上消化道出血

      　上消化道出血指食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后上段空肠以及胆胰疾病所致的出血，为常见急症之一。诊断要点（１）出血表现：①呕血和黑粪是主要症状；②失血性周围循环衰竭引起昏厥、休克；③出现重度贫血；④大量出血后常有低热。（２）大理出血或继续出血的识别：①反复呕血或排出稀薄黑粪、暗红色血便；②心率加快、血压下降、出冷汗，早期出现周围循环衰竭；③中心静脉压下降，尿量少或无尿；④红细胞、血红蛋白与血球压积急剧下降；⑤血浆尿素氮持续上升。（３）出血部位与病因的判断：①先有呕血与黑粪均出现者出血部位多为胃或食管，单纯黑粪者出血常位于十二指肠；②有慢性、节律性中上腹痛史，常为胃或食管，常为溃疡病出血，尤其是出血前疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解；③出血前有应激因素者首先考虑应激性病变出血；④有慢性肝病、门脉高压者多考虑食管、胃底静脉破裂出血；⑤中老年人首次出血，且有厌食、体重下降者应考虑胃癌。２、辅助检查（１）Ｘ线检查：可了解出血部位与病变性质。（２）胃镜检查：对出血部位与病因常可作出迅速而正确的诊断，已列为首选检查方法。（３）选择性动脉造影：为上述诊断未能确诊时补充检查，对血管畸形更有诊断价值。（４）放射性核素显象：探测标记物自血管外溢的情况，可发现活动性出血病灶。（５）含线胶囊试验：对十二指肠远端与近端空肠病变引起出血的定位有一定价值。治疗１、常规处理：①患者应平卧位，烦躁不字时可肌注安定１０ｍｇ；②呕血者应禁食，单纯黑粪者可进流质饮食；③病情严重者应吸氧；④放置胃管，吸出胃内积血，了解出血情况，并可灌注药物；⑤加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。２、抢救休克：①输血量估计，轻度出血时以输液为主，可暂不输血；中度出血需补充血液４００～６００ｍｌ；重度出血需输血９００～１２００ｍｌ，甚至更多；②输液量估计，原则上是量出为入。可根据中心静脉压测定，调节输液量和速度。液体选用晶体液与右旋糖酐；③纠正酸碱平衡和电解质平衡。３、止血剂的应用：①酌情选用安络血＼止血敏或止血芳酸，加入补液中滴注；②自胃管灌注浓度为８０ｍｇ／Ｌ去甲肾上腺素或凝血酶；③胃镜下局部止血可选用喷洒止血剂，如８０ｍｇ／Ｌ去甲肾上腺素或凝血酶；或者注射止血剂，如１～２ｍｇ肾上腺素加入１０％盐水１０ｍｌ，作分点注射；或高频电凝止血；或微波止血；或激光止血。４、病因治疗：①应激性病变或溃疡病出血，或、可选用Ｈ２－受体阻滞剂西米替丁或雷尼替丁静点；或口服洛赛克２０ｍｇ，每日２次；②食管、胃底静脉曲张破裂出血，应置入三腔管压迫止血，一般注气或水于胃囊２００ｍｌ，压力为５．３～６．６ｋＰａ，用１～２ｋｇ滑车牵引，２４小时后出血停止，可放气再观察２４小时；同时给予垂体后叶素２０Ｕ加入到葡萄糖液１００ｍｌ，静脉滴注，每３～４小时重复１次，胃镜直视下注射硬化剂，一般选用１％乙氧硬化醇或５％鱼肝油酸钠，注入曲张静脉内及静脉旁，引起栓塞而止血。５、手术治疗：主要适用于：①肿瘤出血；②经内科治疗无效的大出血。

       编辑：刘海　来源： www.daoyi.com