皮肤扩张术原理及其他

　　一、组织扩张器为病人造福
　　去除疤痕区，切掉大面积黑痣，再造失去的乳房，修复鼻子或耳朵等是整形外科经常碰到的手术。过去施行这类手术十分繁琐，有时还存在一些令人头痛的疑难问题。例如，印度造鼻法是利用病人前额部的皮瓣旋转180o来完成。但前额部出现的创面，需要再做一次游离植皮手术来修补，结果遗留一块颇为明显的，并不美观的植皮区，惹人注目。对于疤痕性脱发病人，传统上都是应用切除疤痕后，设计较为隐蔽部的局部头皮皮瓣转移，或应用显微外科技术游离头皮皮瓣等方法来治疗。但这都是属于拆东墙补西墙的移位措施，当脱发面积过大（超过整个头皮区30％）时，这些方法就难以奏效。由于传统的整形修复手术存在上述明显缺陷，近十余年来，医务人员开始探索新路子，谋求新技术，组织扩张器遂应运而生。

　　二、皮肤扩张的原理

　　皮肤和皮下组织（包括头皮）是一种颇具弹性的组织，故此如果把一只可以逐步扩大的容器埋入皮下层，进行缓慢的扩张，从而使上方的皮肤及皮下层得到延伸扩张而增大了面积，然后应用这部分增加出来的皮瓣组织，用来再造鼻子，重建乳房，修复切除皮肤肿瘤遗留的创面等，而供应部位只需要简单的进行缝合，最后留下一道细细的创口缝合线，省却了通常应用的植皮手术。应用组织扩张器修复再造上述的结果，不论在色泽、质地和疤痕形成方面，都比应用传统的其他手术的效果为佳。

　　组织扩张器是美国医生拉杜伐（Randovan）于1976年首先应用的。它是一种用硅胶制成的囊腔型袋状物，它可分三部分：囊体、导管和注射壶。使用时，医生把组织扩张器埋入病人皮下，头皮下或肌肉间隙内，伤口约二周左右就可愈合。这时，开始经过注射壶注入生理盐水，将囊腔逐步膨胀扩大。每次注入囊腔的液体约为规定容量的10－15％。每隔4－5天注射一次，连续多次注入，直到扩张器上方的皮肤（或头皮）组织扩大到预期面积，一般需经过6星期。这时医生就可以进行第二期手术，也是主要的手术，利用扩张增加的皮肤来修补邻近的组织缺损，修复畸形。拉杜伐医生的第一批病人是为切除乳房癌后要求再造乳房的妇女。他在做完乳癌切除手术，创口愈合后，在其胸壁皮肤肌层下埋入一个适当容量的组织扩张器，逐步将皮肌层进行扩张，最后在已扩张的肌层下，埋值一个永久性的硅胶乳房假体，重建乳房形态，所获得的乳房容量大小平均达到300－400ml，使乳房形态十分丰满。

　　应用组织扩张器进行整复外科手术的新技术问世二十余年来，经过各国各地区医生临床采用，推陈出新，已经广泛应用于全身各个部位。扩张器的大小和形态也多种多样，以供各个特殊部位的需要，解决了不少过去难以解决的疑难杂症。如前面提到的疤痕性脱发病人，应用组织扩张器把残存的头皮成倍地扩张，甚至可以适用于脱发区广达50％的病人，效果令人满意。这个方法既不产生新的供应区痕迹，又有手术简便、创伤较小、疗效显著等优点。但它的缺点是手术需分二期进行，又需多次逐步扩张，历时较长（6星期左右），故此还需继续研究改进以缩短扩张时间。

　　三、皮肤扩张的理论基础

　　关于皮肤和皮下组织如何可被扩张的理论问题，不少医学家对此做了实验性研究。多数学者认为皮肤面积扩大的原因可能有三种：

　　1、局部组织细胞接受扩张后，在扩张物理作用及间接产生的局部缺血缺氧等化学刺激作用下，促使局部组织细胞增生，使细胞的绝对值增加。

　　2、由于扩张囊内压的不断增加，使得扩张局部表面张力不断增加。组织细胞在张力的牵拉作用下，使其间隙增宽，部分组织细胞形态拉长。

　　3、当局部表面张力增加时，使其邻近的皮肤组织受到牵拉产生蠕变而向扩张区移动。即扩张器四周皮肤的松弛性动员。

　　1991年施密特实验证明，约有30－40％的扩大皮肤来源于扩张器上方的皮肤扩增，其余60－70则由于扩张器四周皮肤的动员，基本上未见有新的皮肤生长。换言之，使用皮肤扩张器确能促进皮肤的扩增。另一位科学家威廉姆（1986）通过光学显微镜、电子显微镜、血管造影术和扫描等新技术观察皮肤对机械应力的反应，结果阐明了皮肤的表皮层组织不因扩张而变薄，这是由于表皮细胞可通过新陈代谢的增加来维持其厚度，但真皮层和皮下组织层都可因扩张而变薄，真皮层的胶原合成也有所增加。受到扩张压力的皮肤血液供应也有所增加。血液循环的增强丰盛有利于皮肤的成活，不致因扩张而发生坏死。当然，如果扩张速度过快，仍然可以导致血供不足而发生局限性组织坏死。

　　四、有可能缩短扩张时间吗？

　　大量的临床应用和理论研究都已证明，应用组织扩张器是一种扩大皮肤面积的好办法。但它有一个主要缺点，就是治疗过程较长，并需多次注入液体，才可使皮肤获得充分的扩张。为了克服这一缺点，近年来不少中外学者都在研究能够缩短疗程的快速扩张法。先是墨斯托等人（1989）在动物体上实验证明，快速扩张可在二星期内进行，可获得平常需要六星期才能得到的皮肤组织扩张量。Schmit等又在狗身上作实验，分别将狗的皮肤下的扩张器进行二星期和三天的快速扩张，结果证明二周组可以扩张局部皮肤65％，而三天组则达到54％，二者的皮肤扩张量没有很大的差别。我国北京胡华新等设计了一种仪器，应用持续无痛快速扩张法，能在5－20天内达到所需的皮肤扩张量，并进行第二期手术，完成修复残缺目的。他们并在13名病人中应用19个扩张器进行了这种持续注水法得到成功。上海长征医院张明利等发明了不需要切开皮肤的外扩张器，其通过在体外持续牵引皮肤而得到同样的扩张目的（1993）。结果在18名病例中获得成功，疗效稳定，外形和功能恢复均属满意。此外，还有人采用72小时快速扩张术，以及在手术中即时将皮肤进行快速扩张等新技术，可谓五花八门，各显神通。

　　虽说如此，我们还必须注意这种已经扩张的皮肤，因为在扩张器四周的囊壁内有大量的胶原纤维和肌成纤维细胞，它们具有较强的收缩性能，致使已被扩张的组织发生组织回缩而影响手术的最后效果。结果手术时做得似乎完美无缺的再造鼻子，但过不了几个月就可能缩得很小，十分不雅观、不匀称了。故有些手术还是希望扩张时间长一些好些。