散发性克汀病
　　【概述】

　　散发性克汀病（sporadic cretinism）或呆小病是由于先天因素使甲状腺激素分泌减少引起生长发育减慢、智力迟钝的疾病，见于非甲状腺肿流行地区。世界上不少国家已将新生儿甲低筛查定为法律，各国发病率不一，美国1987年报告为1/6179，欧洲12国1978年报告为1/3000～1/7900；澳大利亚1981年报告为1/4678；日本同年报告为1/7900；我国上海于1984年报告为1/6873；天津1987年报告为1/7900。

　　【诊断】

　　典型克汀病依靠临床表现就可确诊，经过治疗后面改变可与原来面目全非，因此治疗前应摄取外观像以作临床佐证。应争取早期诊断早期治疗，不典型病例应结合化验、X线检查，必要时进行诊断性治疗用以确诊。 

　　1.产前诊断  羊水测定TSH及rT3，同时测母血TSH，如果母血TSH正常而羊水TSH增高，rT3降低则可拟诊。rT3(羊水)正常值：＜20周330±31ng/dl；20～30周323±91ng/dl；～35周91±3ng/dl；～42周93±5ng/dl。

　　2.新生儿筛查  新生儿出生后血TSH于20～60分钟达高峰，1～4天逐渐下降，故应查出生后30分钟内脐血TSH或4～7天足跟血T4及TSH，可用滤纸干血滴标本，采血后邮寄至化验中心检查，阳性者再以静脉血复查T4、TSH，必要时查血TBG、FT4I及RT3U等。

　　早期应与巨结肠、营养不良、Beckwith Wiedemann（巨舌-凸脐-内脏巨大-低血糖综合征）综合征相区别。巨肠虽有便秘，多伴呕吐、腹胀可见肠型，大便量多有恶臭，BMR不低，钡汉肠可见结肠痉挛段与扩张段，血T4与TSH正常。营养不良常合并腹泻、腹胀，伴有消瘦、低钾等，哭声细尖高调，舌薄且尖，血T4、TSH均正常。B-W综合征血清T4正常。尚应与TSH暂时增高症、早产儿暂时性血T4降低，及低T3综合征相区别，必要时观察或治疗一段时间，结合化验诊断之。

　　3.不典型病例之诊断  如曾经不规则治疗而化验、临床不典型者，可停药观察3～3周，观察甲低症状、体征之再现，及化验异常之出现，然后再投药治疗，观察临床与化验之好转以便确诊。

　　4.家族性甲状腺激素合成及功能障碍克汀病之诊断。

　　(1)摄取碘缺陷  可能由于使碘化物进入细胞的“碘泵”发生了故障。可查吸131I率24小时＜12%，尚可查唾液碘/血浆碘＜10（正常应＞10）。

　　(2)碘有机化缺陷（过氧化酶缺陷）  最常见。服过氯酸盐后碘被迅速排挤出。方法是：给予131I1微居里后1.5～2小时测定甲状腺放射性碘浓度，同时给过氯酸钾10mg/kg，2小时后复查甲状腺131I浓度，若下降＞10%为阳性。应与Pendred综合征相鉴别（详见单纯性甲状腺肿鉴诊断节）。

　　(3)碘化酪氨酸偶联缺陷（络合酶缺陷）

　　当尿排泄131I超过口服量1%持续5天时，及给甲亢平一过氯酸盐后，尿中排131I增高二倍时，应疑为此病。

　　(4)脱碘酶缺陷  给予131I标记的DIT，6小时后测定尿中放射性物质的化学性质，正常人尿中90%为放射性无机碘，而患儿为131I-DIT。

　　(5)甲状腺球蛋白代谢异常  甲状腺球蛋白合成障碍，患儿血中不正常的碘化蛋白。它们不能进行脱碘，因而大量由尿排出，查尿中碘化组氨酸增多应疑及此病。或可用血浆层析判断异常蛋白。

　　(6)甲状腺对TSH不起反应  曾报告1例男孩，父母系近亲结婚，患儿为先天性非甲状腺肿性克汀病，吸131I试验正常，血TSH增高且生物活性，但患儿体内对TSH无反应，甲状腺组织代谢试验（在体外）对TSH亦无反应。

　　(7)甲状腺激素分泌困难  巨噬细胞胞浆的蛋白水解酶缺陷，不能将甲状腺球蛋白消化后释放T3与T4入血。

　　(8)周围组织对甲状腺激素不起反应  缺陷在于细胞核受体异常，甲状腺激素不能发挥它的生理作用，临床可有聋哑、甲状腺肿、甲状腺功能可正常或降低，但TSH正常或稍高，T3与T4亦正常或稍高，RT3U正常。亦有报告部分周围组织对甲状腺激素不起反应者。

　　以上1～7均为常染色体隐性遗传，8为常染色体显性遗传。

　　【治疗措施】

　　1.一般治疗  应树立信心坚持终身治疗，不能中断，否则前功尽弃；尚应加强辅导，经常教育患儿，使智力有所进步。饮食中应富于热卡、蛋白质、维生素及矿物质如钙、铁等。

　　2.药物治疗

　　(1)甲状腺片  开始量应由小至大，尤其病久基础代谢率低下者，以防心力衰竭出现。干甲状腺片所含T3及T4量不稳定，各地产品所含之量亦不统一，故应定期查血T4、TSH及临床观察疗效以确定剂量足够与否。

　　每人需要量略不同，可间隔5～7天渐加量一次。药量过小会影响智力与体格发育，药量过大又会造成人为甲亢，消耗过多成岁氮平衡也会影响发育，用药量可根据血THS浓度正常，血T4在正常偏高值，以备部分T4转变为T3。还可以根据临床表现：每日一次正常大使，食欲好转，心率维持在：儿童110/min、婴儿140/min左右，腹胀消失，智力进步。长期服药过程中，还应随年龄增长不断抚养加剂量以满足机体需要。反应：过量可致腹泻、心悸、吐泻、多汗、烦躁不安，发热等。长期用药过大量可致消瘦，个别可有过敏反应，出现频繁期外收缩，宜将药量分多次口服。

　　合并心包积液者如无心包填塞症状出现可不泌作心包穿刺，经甲状腺片口服治疗后，心包积液可行吸收消失。

　　早产儿及低体重儿暂时性甲低亦宜治疗以免影响脑发育，可观察治疗至确诊后为止。

　　(2)三碘甲腺原氨酸（T3）作用快，消失快，适用于小婴儿或甲状腺肿有压迫症状者。剂量20μg相当于干甲状腺片40mg。

　　(3)维生素类  甲、乙、丙、丁种维生素应长期按临床需要补充，尤其易有口角炎者应供应核黄素。剂量可根据具体情况决定。

　　(4)矿物质  钙片亦应长期服用以供给生长发育之用，贫血者应加服铁剂。

　　(5)碘  在家族怀酶缺陷甲状腺肿克汀病中，由于摄取碘与脱碘酶缺陷者，应供应碘以补充丢失，以便合成激素。脱碘酶缺陷者补碘后甲状腺肿可消失。 

 [1] [2] [下一页]