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社会医疗保险办法解读

深圳博爱医院 2013-06-14 14:28 咨询 预约

一、基本医疗保险包含哪几种形式?

基本医疗保险包含综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、少年儿童住院及大病门诊医疗保险四项医疗保险形式。我院的医疗服务险种包括:综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险、生育医疗保险和工伤保险。

二、医疗保险基金是由什么组成?

医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成,统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。

三、医疗保险基金收支及使用原则是什么?

医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。

四、医疗保险缴费中断,能否补交?

用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的,不予补交。

五、综合医疗保险费进入个人账户的比例是多少?

综合医疗保险参保人建立个人账户,主要用于门诊医疗费用,具体比例如下:

1.参保人为未退休人员的,不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户,45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户;

2.参保人为退休人员的,按缴费基数的8.05%计入个人账户。其中一次性缴交医疗保险费的,其应划入个人账户的金额按月计入个人账户,并自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限。

六、住院医疗保险费和农民工医疗保险费如何分配使用?

住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金和调剂金,从每个参保人的医疗保险费中划出6元进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金,用于支付门诊医疗费用;划出1元作为调剂金,用于选定社康中心结算医院之间的医疗费用调剂。

住院医疗保险和农民工医疗保险基本医疗保险费中除进入社区门诊统筹基金和调剂金以外的其余部分进入大病统筹基金。

七、参保人自参保后,什么时间开始享受待遇?

参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受《深圳市社会医疗保险办法》规定的医疗保险待遇。

八、参保人中止参保后,什么时间开始停止享受待遇?

参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的,自未足额缴交或中断缴交的次月1日起,参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇,但可继续使用其个人账户余额。

九、综合医疗保险参保人个人账户可使用的范围有哪些?

综合医疗保险参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品和诊疗项目的费用、在定点零售药店购买处方药的费用。

个人账户积累额达到1个月市上年度在岗职工月平均工资的,其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用,或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用,也可用于支付健康体检、预防接种费用和其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

十、个人账户用完后门诊医疗费用如何处理?

参保人个人账户使用完毕后,其在门诊就医发生的医疗费用,基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金不予支付,但《深圳市社会医疗保险办法》第三十八、三十九、四十、四十一条规定的除外。

十一、综合医疗保险参保人到社康中心就诊有什么优惠政策?

综合医疗保险参保人在本市定点社康中心发生的符合基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录的门诊药品费用,70%由个人账户支付,30%分别列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围和由地方补充医疗保险基金支付,但患门诊大病的按医疗保险大病的有关规定执行。

十二、综合医疗保险参保人在门诊进行大型设备诊疗有何待遇?

综合医疗保险参保人因病情需要经市社会保险机构约定的定点医疗机构核准后,在门诊做大型医疗设备检查和治疗发生费用的80%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

十三、患有门诊大病的参保人能享受哪些门诊待遇?

参保人因门诊大病中慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后门诊用抗排斥药,恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗,经市社会保险机构核准,其发生的基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围,地方补充医疗费用由地方补充医疗保险基金按80%支付。

综合医疗保险参保人患其他门诊大病,发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用,由个人账户支付;属于门诊大病所发生的相应门诊专科医疗费用,个人账户不足支付且医疗保险年度内费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的,超过部分的70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围或由地方补充医疗保险基金支付。

十四、参保人的门诊输血费能记账多少?

参保人因病情需要发生的门诊输血费,综合医疗保险参保人90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围,住院医疗保险和农民工医疗保险参保人70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

十五、农民工医疗保险和住院医疗保险门诊待遇如何?

农民工医疗保险及住院医疗保险参保人在选定社康中心发生的门诊(含急诊)费用按以下规定处理:

1.属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

2.属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的,单项价格在120元以下的,由社区门诊统筹基金支付90%;单项价格在120元以上的,由社区门诊统筹基金支付120元;

3.参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用,或在非结算医院发生的急诊医疗费用,由社区门诊统筹基金按本条第1、第2项规定支付费用的90%报销。

由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗(含急诊)费用,总额较高不得超过800元。

十六、参保人住院药品费用列入计账范围的比例是多少?

参保人发生的住院药品费用,属于基本医疗保险药品目录范围的,退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

十七、参保人住院诊疗项目和一般医用材料费用列入计账范围的比例是多少?

参保人发生的住院基本医疗费用,属于基本医疗保险目录内诊疗项目和一般医用材料的,退休人员按95%、其他人员按90%的比例列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

十八、参保人住院使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料费用列入计账范围的比例是多少?

参保人住院时因病情需要做基本医疗保险诊疗项目使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料,按其国产普及型价格的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围;无国产普及型可比价格的,按进口普及型价格的60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

十九、医疗保险支付的较高床位费标准是多少?

综合医疗保险、住院医疗保险参保人床位费较高不超过50元/日,农民工医疗保险参保人床位费较高不超过35元/日。

二十、参保人的住院起付线,有何规定?

按照医院不同级别设立不同的住院起付线,市内一级及以下医院为100元,市内二级医院为200元,市内三级医院为300元,非本市医院为400元。

属于基本医疗保险大病统筹基金记账范围内的住院起付线以下的住院医疗费用,基本医疗保险大病统筹基金不予支付。

参保人转诊转院到不同医院住院治疗的,分别计算住院起付线。

二十一、基本医疗保险统筹基金较高支付限额即封顶线有多高?

每医疗保险年度基本医疗保险统筹基金的较高支付限额与参保人连续参加基本医疗保险的年限挂钩,连续参保时间不满半年的、满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的,较高支付限额分别为本市上年度在岗职工平均工资的0.5倍、1倍、2倍、3倍、4倍。

二十二、农民工医疗保险的封顶线较高还是本市上年度在岗职工平均工资的2倍吗?

不是。提高到与综合医疗保险、住院医疗保险一样,封顶线为本市上年度在岗职工平均工资的4倍。

二十三、起付线以上与封顶线以下的列入基本医疗保险记账范围的住院医疗费用,医保基金支付比例是多少?

综合医疗保险、住院医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用,在住院起付线以上、统筹基金较高支付限额以下的部分,由基本医疗保险大病统筹基金全额支付。

农民工医疗保险参保人住院发生的列入基本医疗保险记账范围的医疗费用,在住院起付线以上、统筹基金较高支付限额以下的部分,由基本医疗保险大病统筹基金按住院医院级别支付不同的比例,市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%、90%、80%、70%,其余部分由参保人支付。

农民工医疗保险参保人因工外出或出差、在非结算医院因急诊抢救发生的住院费用,按前款规定标准应支付费用的90%报销。

二十四、综合医疗保险退休人员是否可享受到健康体检补助?

是的。参加综合医疗保险的退休人员可享受一次性的地方补充医疗保险退休补助500元,并按月享受地方补充医疗保险补助20元,由市社会保险机构从地方补充医疗保险基金中列支并划入其个人账户,可用于本人的健康体检。

二十五、地方补充医疗保险较高支付额度是多少?

每医疗保险年度地方补充医疗保险基金的较高支付限额与参保人连续参加地方补充医疗保险的时间挂钩,连续参保时间满半年不满1年的、满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年不满6年的,较高支付限额分别为5万元、10万元、15万元、20万元,连续参保6年以上的不设较高支付限额。

《深圳市社会医疗保险办法》实施之前计算的地方补充医疗保险参保年限可连续计算。

二十六、参加地方补充医疗保险能享受到什么待遇?

地方补充医疗保险参保人发生的下列费用,在地方补充医疗保险基金年度较高支付限额内的,由地方补充医疗保险基金支付90%:

1.列入基本医疗保险统筹基金记账范围并且超过基本医疗保险统筹基金较高支付限额的费用;

2.在住院期间使用地方补充医疗保险药品目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

二十七、劳务工医疗保险参保人能享受地方补充医疗保险待遇吗?

不能。劳务工医疗保险参保人不参加地方补充医疗保险,不缴交地方补充医疗保险费,也不享受相应的待遇。

二十八、生育医疗保险参保人享受哪些待遇?

参加生育医疗保险的参保人符合计划生育政策的,其产前检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用不含婴儿费用由生育医疗保险基金支付。

二十九、医疗保险基金不予支付的有哪些情形?

医疗保险基金不予支付参保人因下列情形之一发生的医疗费用:

1.除《深圳市社会医疗保险办法》第三十六条第二款规定情形外自购药品的;

2.因工伤、他人责任造成伤害的;

3.因本人故意行为或违法行为造成伤害的;

4.因交通事故、医疗事故造成伤害的;

5.自行到国外、港、澳、台就医的;

6.国家、广东省、本市规定的其他情形。

三十、住院医疗保险参保人也能享受普通门诊待遇吗?

是的。在住院医疗保险缴费标准不变的情况下,每人每月从住院医疗保险费中划出6元用于建立门诊医疗基金。住院医疗保险参保人的门诊医疗待遇、就诊程序、结算方式和服务管理等参照我市农民工医疗保险的有关规定执行;住院医疗保险参保人门诊大病、住院医疗待遇保持不变。

三十一、综合医疗保险费划入个人账户的比例有何改变?

综合医疗保险参保人个人账户划入比例提高,能增强参保人门诊就医的支付能力。与老办法相比,35周岁以下人员、35周岁至45周岁人员、45周岁以上未退休人员以及退休人员的个人账户划入比例从本人缴费基数的3.8%、4.4%、5%和6.9%提高到5%、5%、5.6%和8.05%。

三十二、个人账户支付范围有何变化?

1.综合医疗保险参保人个人账户,用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用,或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用的“门槛”,由2个月市上年度在岗职工月平均工资降为1个月;

2.“门槛”以上的积累额可以用于支付健康体检;

3.“门槛”以上的积累额可以用于预防接种费用;

4.“门槛”以上的积累额可以用于其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。

三十三、原3种门诊大病的门诊待遇不变,新增14种门诊大病的门诊待遇如何?

在原3种门诊大病的基础上,新增糖尿病、冠心病等14种门诊大病,综合医疗保险参保人患这14种门诊大病,发生的基本医疗费用和地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用,由个人账户支付;个人账户不足支付的,且属于门诊大病相应的门诊专科范围内,医疗保险年度内门诊费用超过市上年度在岗职工平均工资5%以上的部分,超过部分的70%分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金支付。

三十四、使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料,基金支付比例有无提高?

有。参保人住院时因病情需要,在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时,使用特殊医用材料、进行人工器官的安装或置换、使用单价在1000元以上的一次性医用材料,无国产普及型可比价格的,由原按进口普及型价格的50%提高到60%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。取消4种进口人工器官人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节和3种进口特殊医用材料心血管内导管、心血管内支架和心脏血管内球囊的较高支付限额。

三十五、地方补充医疗保险待遇有哪些提高?

1.取消封顶线,地方补充医疗保险较高支付限额由原来的连续参保三年以上的较高20万,提高到连续参保六年以上不设较高支付限额;

2.列入基本医疗保险统筹基金记账范围的并且超过基本医疗保险统筹基金较高支付限额的费用和在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用从原来由地方补充医疗保险基金支付85%提高到90%。

三十六、参保人就医有何规定?

综合医疗保险参保人应在市内定点医疗机构就医。

住院医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医,住院及门诊大病应在市内定点医疗机构就医。

农民工医疗保险参保人门诊应在选定社康中心就医,也可在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医;急诊抢救可到市内定点医疗机构就医;需要住院的,应当在选定社康中心的结算医院治疗;按规定办理转诊手续后,也可到其他医疗机构就医。

三十七、我市市外定点医疗机构就医有何规定?

综合医疗保险、住院医疗保险参保人患市社会保险机构指定病种需到本市市外定点医疗机构就医的,应到市社会保险机构指定的本市定点医疗机构开具异地就医介绍信办理异地就医手续。

三十八、市外转诊的条件是什么?

综合医疗保险、住院医疗保险参保人在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的,可申请转往市外医疗机构就诊:

1.所患病种属于市劳动保障部门公布的转诊疾病种类;

2.经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;

3.属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

三十九、市外转诊有哪些手续要办?

符合市外转诊条件的综合医疗保险、住院医疗保险参保人,申请转往市外医疗机构就诊的,应当按以下程序办理转诊院手续:

1.由本市收诊的三级医院或市级专科医院的主诊医生提供病历摘要,提出转诊理由;

2.由主诊医生填写一式两联的《深圳市社会医疗保险市外转诊审核申请表》;

3.由转出医院科主任签署意见,交医务办或医疗保险办审核并加盖医院公章后,属于定点医疗机构自行核准的疾病,可以转往市外医疗机构诊治;属于市社保机构核准的疾病,经核准后可转往市外医疗机构诊治。

接受转诊的医疗机构应当是转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

四十、农民工医疗保险转诊有哪些规定?

农民工医疗保险参保人住院时因病情需要转诊的,由原结算医院出具转诊证明,实行逐级转诊,也可转诊到市内同级有专科特长的医疗机构,每级转出医院都应向接受转诊的医院出具转诊证明。

四十一、市外再转诊程序是如何规定的?

参保人转往市外就诊后,需要再转诊的,应当由先收诊的医疗机构出具转诊证明,且接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级或以上的非营利性医疗机构。

四十二、定点医疗机构为参保人使用目录规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施时,有何规定?

定点医疗机构为参保人使用目录规定以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施,应征得参保人的同意。

定点医疗机构与其他单位、个人合作或承包的诊疗项目不得纳入医疗保险记账范围。

四十三、定点医疗机构提供医疗服务时是否应查验参保人身份?

是。定点医疗机构在接受参保人就医并对其发生的医疗费用记账的,应查验参保人身份。参保人拒绝出示相关的身份证明的,医疗机构对其发生的医疗费用不予记账。

四十四、哪些情况到市社保机构报销相关费用?

参保人就医发生的医疗费用有以下情形之一的,先行支付现金,其后凭有关单据和资料向市社会保险机构提出申请,由市社会保险机构按规定审核报销:

1.综合医疗保险、住院医疗保险参保人在国内其他城市急诊或经核准转诊到国内其他城市发生的住院医疗费用;

2.长期派驻在国内其他城市工作的本市户籍参保人或退休后居住在国内其他城市的参保人,在备案的医疗机构就诊发生的医疗费用;

3.参保人在定点医疗机构进行慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后门诊用抗排斥药,以及恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗发生的医疗费用;

4.农民工医疗保险参保人因工外出或出差,在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用;

5.参保人经医院同意,住院时在院外进行目录内诊疗项目发生的费用;

6.在国内其他城市发生的符合《深圳市社会医疗保险办法》规定的生育医疗费用。

四十五、哪些情况到就医的医疗机构报销相关费用?

住院医疗保险参保人住院发生的医疗费用或综合医疗保险参保人门诊发生的医疗费用,有以下情形之一的,先行支付现金,可以凭有关单据和资料到就医的医疗机构按规定办理审核报销:

1.就诊的定点医疗机构发生电脑故障或因《社会保障卡》损坏等原因不能记账的;

2.经医院同意,住院时在院外购买基本医疗保险目录范围内的处方药。

四十六、医疗费用报销在报销时间和提供资料方面有什么规定?

参保人应在医疗费用发生之日住院从出院日起12个月内提交以下资料办理报销手续:

转出医院转诊证明、盖有就诊医院印章的门诊病历或住院病历复印件、疾病诊断证明门诊、出院诊断证明书或出院小结住院、费用明细清单、原始收费收据、用人单位证明和社会保障卡等资料。

四十七、对社会保障卡有何相关规定?

参保人在定点医疗机构就医时,应出示本人的社会保障卡。参保人丢失社会保障卡的,应及时向市社会保险机构挂失;挂失后补办期间发生医疗费用的,可凭相关证件及单据到市社会保险机构申请报销,其中综合医疗保险参保人发生的门诊医疗费用应按《深圳市社会医疗保险办法》的规定从其个人账户中扣减。

参保人的社会保障卡丢失造成医疗保险统筹基金损失的,市社会保险机构可向医疗机构或冒用人追偿。

四十八、用人单位未按规定缴交医疗保险费的,如何处理?

用人单位未按规定缴交医疗保险费的,按《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》的相关规定处理。

用人单位未按规定缴交医疗保险费的,在此期间参保人发生的医疗费用由用人单位按《深圳市社会医疗保险办法》的规定标准予以支付;影响参保人连续参保年限、导致其医疗保险待遇损失的,损失部分由用人单位按《深圳市社会医疗保险办法》的规定标准予以支付。

四十九、定点医疗机构和药店违反与社会保险机构所签订协议约定的,如何处理?

定点医疗机构、定点零售药店违反与社会保险机构所签订协议的约定,按协议规定处理;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

五十、骗保的如何处理?

单位或个人骗取医疗保险基金的,由市劳动保障部门责令返还,情节严重的,由市劳动保障部门按骗取金额处以1倍以上3倍以下的罚款;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。

五十一、次均门诊、住院材料费增长率不能超过次均门诊、住院费用增长率的多少?

根据社保医疗服务协议规定:次均门诊、住院材料费增长率不能超过次均门诊、住院费用增长率的50%。

五十二、我院门诊特检费用标准是多少?

社保局对医院门诊特检费用实行年度总量控制,控制指标为参保人全年特检总费用(包括20%自付部分)与全年门(急)诊人次的比值(简称“门诊特检费用标准”)。门(急)诊人次按同一参保人在同一医院就诊4小时内所有的划账记为一个门诊人次计算。

经测算确定乙方门诊特检费用标准为 2.88 元

五十三、我院普通住院次均费用标准是多少?高出部分社保不予偿付。

经测算确定2012年度我院次均医保总费用标准为4730 元,其中普通住院次均医保费用标准 4698 元,病种摊入住院次均医保费用标准 0 元,超3倍摊入住院次均医保费用标准 20 元,特材摊入住院次均医保费用标准 12 元。

五十四、医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用控制标准是多少?

医疗保险参保人住院目录外自费的医疗费用控制标准是18%。

五十五、社保局规定我院的住门比是多少?

核定乙方住门比标准为 0.0221 ,其中门(急)诊人次按同一参保人在同一医院4小时内就诊发生的所有划账次数按一个门诊人次计算。

五十六、社保对于定点医院医师实行协议医师管理,每个医保年度12分。协议医师违反相关规定的,一次分别计扣0.5分、1分、3分及12分。医保年度累计扣分达到6分、9分及12分时,分别暂停其协议医师资格多少个月、多少个月及多少个月。

3个月、六个月、12个月

五十七、生育医疗保险适用于什么人群?

生育医疗保险适用于参加综合医疗保险和住院医疗保险未达法定退休年龄的人员。

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宋仁刚副主任医师

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