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深圳市社保定点医疗机构信用等级评定管理办法

深圳博爱医院 2013-06-14 14:31 咨询 预约 微信客服

前列章 总 则

前列条 为进一步加强和规范医疗保险定点医疗机构管理,建立诚信医疗保险体系,根据《深圳市社会医疗保险办法》和国家有关规定,结合我市医疗保险的实际情况,制定本办法。

第二条 本办法适用于与市社会保险机构签订医疗保险协议的所有定点医疗机构。

第三条 定点医疗机构信用等级评定,以依法、公正、公开为原则,根据定点医疗机构的类别和等级,按照统一内容、标准和程序在同一定点类别和相同等级范围内开展。

第四条 定点医疗机构信用等级分为AAA、AA、A和B级四个信用等级,并实施分类管理,奖励金额纳入市社会保险机构的部门预算。

第五条 在定点医疗机构进行信用等级评定的标准公布后,市社会保险机构负责开展定点医疗机构信用等级评定工作。

市社会保险机构每两年对定点医疗机构的信用等级评定一次。

第二章 评定内容与标准

第六条 市社会保险机构以定点医疗机构及相关人员遵守医疗保险规定和履行医疗服务协议情况为主要依据,以贯彻落实医疗保险政策和诚意履行医疗保险协议为主要内容,结合各定点医疗机构日常开展医疗保险服务工作量,对定点医疗机构进行综合评定,评定总分值为200分。评定内容及分值分配为:

(一)市社会保险机构负责按《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准》的规定对定点医疗机构考核,标准评分占总分值80%。

(二)市社会保险机构定期制定《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表》和《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准》进行评分,参保人的评分占总分值20%。

定点医疗机构所属科室、医生、社区健康服务中心、社区医疗服务站不单独进行信用等级评定,其行为视为定点医疗机构的行为,纳入定点医疗机构的信用等级考核范围。

第七条 定点医疗机构最后得分在同一定点类别和相同等级医院范围内排序,得分在180分以上且为所在级别医疗机构中排名前列的单位评定为医疗保险信用等级AAA级单位;分值在150分以上未评为AAA级的定为AA级,分值为120-150分的,定为A级,120分以下的定为B级。

若在一个评定年度内没有相应级别分数得分的,可以空缺。

第八条 定点医疗机构按以下类别分别进行信用等级评定并按分数排序:市三级综合医院、区属二级医院、街道二级医院、街道一级医院、市属专科医院、妇幼保健院、社会办医院。

第三章 评定组织与程序

第九条 市社会保险机构医疗保险工作人员、医疗机构的医疗保险管理人员和医疗保险专家代表组成定点医疗机构信用等级评定小组,开展定点医疗机构的信用等级评定工作。

第十条 医疗机构信用等级评定按以下程序进行:

(一)市社会保险机构组成评定工作小组,制作发布《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表》并进行评分;

(二)以年终综合考评为基础,结合定点医疗机构评定期内医疗保险管理和执行情况,采取联合检查、交叉检查等形式面向全市同时进行信用等级考核;

(三)评定工作小组依据评定考核结果,在充分考虑医疗机构参保人员就诊率、住院率、服务量和服务满意率等指标的基础上,纳入随机检查、专项检查和季度检查,以及投诉情况等对各定点医疗机构进行综合评定;

(四)市社会保险机构对综合评定的等级结果予以公示,根据社会公示反馈结果确定最终评定结果,并通过社会保险机构网站或媒体向社会公布最终评定结果。

第四章 信用等级管理

第十一条 市社会保险机构根据评定的信用等级情况,可对信用等级程度较好的定点医疗机构适当减少定期监督检查次数、简化结算程序、降低结算预留额度、优先准入新项目(技术);对信用等级程度较差的定点医疗机构加强管理、加强监督检查。

第十二条 市社会保险机构对AAA级定点医疗机构按下列方式进行信用等级管理:

(一)授予AAA级先进单位称号;

(二)对评为AAA级定点医疗机构给予奖励;

(三)按医疗机构上年度月平均医保费用的**预先拨付医疗保险偿付费用,并实行差额结算;

(四)年终结算时全额偿付与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用(以下简称质量挂钩金);

(五)采取定期检查和不定期检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查,其中定期检查为每年一次,检查数量为病历处方数量的1%;

(六)通过社会保险机构网站及其他媒体向社会宣传AAA级定点医疗机构特色科室、医疗专长。

第十三条 市社会保险机构对AA级定点医疗机构按下列方式进行信用等级管理:

(一)对分数由高至低排列的前1/3家AA单位授予AA先进单位称号;

(二)对分数由高至低排列的前1/3家AA单位给予奖励;

(三)按医疗机构上年度月平均医保费用的60%(AA先进单位为80%)预先拨付医疗保险偿付费用,并实行差额结算;

(四)信用等级评定分数在170分以下的,年终结算时偿付质量挂钩金的80%;分数在170分以上的,年终结算时全额偿付质量挂钩金;

(五)采取定期检查和不定期检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查,其中定期检查为每半年一次,检查数量为病历处方数量的5-10%。

第十四条 市社会保险机构对A级定点医疗机构按下列方式进行信用等级管理:

(一)年终结算时偿付质量挂钩金的60%;

(二)采取定期检查和不定期检查相结合的方式对其医疗保险服务内容进行监督检查,其中定期检查为每季度一次,检查数量为病历处方数量的15%。

第十五条 市社会保险机构对B级定点医疗机构不予奖励,不予偿付质量挂钩金,加大监督检查力度,定期检查为每两个月一次,检查数量为病历处方数量的30%,并督促其进行整改。

第十六条 市社会保险机构对获得奖励的定点医疗机构按其所处定点类别和等级医院范围以及信用等级级别发放奖励金。

第十七条 定点时间不满一年的新增定点医疗机构,评定期内不予评定。

第十八条 定点医疗机构(含医疗机构及其下属分支机构门诊部或社康服务中心)在服务过程中出现违反社会医疗保险有关规定的情形,被市社会保险机构作出限期整改、通报批评的,或经连续3次病历处方抽查,其合格率AAA级单位低于95%、AA级单位低于85%、A级单位低于75%的,该评定年度内其信用等级按序下调一个等级。

定点医疗机构被暂停或取消社会医疗保险定点资格的,该评定年度内按B级定点医疗机构管理。

定点医疗机构在信用等级评定中有弄虚作假行为的,在该评定年度内直接评定为B级。

第十九条 定点医疗机构信用等级需变更的,市社会保险机构应自确认其信用等级变更之日起30日内通过市社会保险机构网站和其他媒体公布变更结果。

第二十条 市社会保险机构建立定时通报制度,向卫生等相关行政主管部门通报信用等级评估状况及定点医疗机构的不诚信行为。

市社会保险机构建立定点医疗机构及相关人员信用档案,公布定点医疗机构的信用等级评定情况,并提供查询服务。

第二十一条 定点医疗机构应当将市社会保险机构统一制作的信用等级评定标牌挂于醒目位置,引导参保人就医。

第五章 附 则

第二十二条 本办法所称“以下”均不含本数,所称“以上”均含本数。

第二十三条 本办法自2008年8月15日起施行。

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